| 1. Mediamente, durante l’ultima settimana, quanto spesso si è svegliato/a a causa dell’asma durante la notte? |
Mai
Quasi mai
Poche volte
Qualche volta
Molte volte
Moltissime volte
Non sono riuscito/a a dormire a causa dell’asma |
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| 2. Mediamente, durante l’ultima settimana, quanto forti sono stati i sintomi dell’asma quando si è svegliato/a al mattino? |
Nessun sintomo
Molto leggeri
Leggeri
Moderati
Abbastanza forti
Forti
Molto forti
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| 3. In generale, durante l’ultima settimana, quanto si è sentito/a limitato/a nelle sue attività a causa dell’asma? |
Per niente limitato/a
Molto poco limitato/a
Poco limitato/a
Moderatamente limitato/a
Abbastanza limitato/a
Molto limitato/a
Limitatissimo/a
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| 4. In generale, durante l’ultima settimana, ha avuto il fiato corto a causa dell’asma? |
Per niente
Molto poco
Poco
Moderatamente
Abbastanza
Molto
Moltissimo
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| 5. In generale, durante l’ultima settimana, quanto spesso ha avuto il respiro con il fischio? |
Mai
Quasi mai
Poche volte
Qualche volta
Molte volte
Moltissime volte
Sempre
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| 6. In generale, durante l’ultima settimana, quanti spruzzi/inalazioni di broncodilatatore a breve durata d’azione (per es. Ventolin) ha usato ogni giorno? |
Nessuno
1–2 spruzzi/inalazioni
3–4 spruzzi/inalazioni
5–8 spruzzi/inalazioni
9–12 spruzzi/inalazioni
13–16 spruzzi/inalazioni
Più di 16 spruzzi/inalazioni
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| 7. Assume regolarmente i farmaci secondo le indicazioni del medico? |
No
Poche volte
Moltissime volte
Sì |
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| 8. Oltre all’asma, soffre di altre allergie o malattie di natura allergica? |
No Sì
In caso affermativo, quali?
Raffreddore da fieno
Neurodermite
Allergia alimentare
Altre:
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| 9. Vi sono attività/hobby/sport che non può praticare per via dell’asma o della sua allergia? |
No Sì
In caso affermativo, quali?
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10. La preghiamo di valutare la sua attuale qualità di vita su una scala da 1 (qualità di vita ottima) a 10 (qualità di vita pessima).
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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